[案情]

　　何某在横过马路时，被杨某驾驶的小轿车撞伤。交通事故发生后，株洲市公安局交通警察支队荷塘大队作出事故责任认定书，认定杨某负此次事故主要责任，何某负次要责任。此外，肇事车辆在某保险公司投保了交强险和商业险，且均在保险期内。经鉴定，何某构成轻伤，未构成伤残等级。

　　[庭前调解现场]

　　保险公司根据《机动车交通事故责任强制保险条款》，不同意赔付非医保用药费用。

　　原告何某在治疗过程中支付了部分医药费用，他认为，医生用药是病人无法控制的，且治疗的目的在于恢复病人的健康，对非医保用药不予赔付明显是保险公司逃避责任，因此，保险公司的抗辩意见不应成为拒赔的理由。

　　被告杨某认为，其已为车辆投保了交强险和三责险，并每年按时缴纳保险费用，其目的就是为了在出现交通事故时保险公司能够及时赔付，但当出现了交通事故需要保险公司赔付时，保险公司却以非医保用药为由进行抗辩，明显是保险公司利用自己的强势地位获取不当利益。

　　调解工作陷入僵局……

　　[分歧]

　　在笔者承办的道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，保险人在调解和庭审过程中经常重复的一句话是：“对于医疗费用，我们需要审核，对非医保用药的费用我们不同意赔付”。

　　“非医保用药，我们不买单”，看似一句简单的话语，却每每让该类案件的调解工作陷入僵局。在审判实践中，主要也存在着三种观点。

　　第一种观点认为应当采纳《机动车交通事故责任强制保险条款》的相关规定，主张非医保用药费用不由保险人承担。在实践中，部分法官为了能够调解结案，只能默认这一观点，重点做其他当事人工作，让其他被告承担非医保用药费用，或者让原告自己负担该项费用，甚至采取某些方式对这部分费用进行规避。

　　第二种观点主张非医保用药费用应由保险人承担。如果保险人不承担非医保用药费用，那么该笔费用显然需要由投保人或者受害者来承担，这明显是不合理的。

　　第三种观点主要存在于理论界，即主张非医保用药应由医疗机构承担。该观点主要是根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条的规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”。而卫生部《关于印发道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知（卫医发[2007]175号），在《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二篇“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”的第三条是这样规定的：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”。也就是说，卫生部规定了对道路交通事故受伤人员的治疗用药应当在当地基本医疗保险规定的范围内选择，如果医疗机构超出医保范围用药，理所当然要承担相应的责任。

　　[思考]

　　笔者赞同第二种观点。虽然从表面上看保险人拒绝赔付非医保用药费用的理由似乎是成立的，而且不论现行交强险保险条款还是商业险保险条款都规定了保险人应当按照国家基本医疗保险标准进行核赔，但是，进一步深入分析，笔者认为值得商榷。

　　第一，从交强险的设立目的来说，正如保监会反复强调的，交强险是非赢利性的保险项目，其主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿，从而得到及时的救治。保险人只赔付医保用药费用，拒赔非医保用药费用的做法，显然不能真正保障事故受害者的利益，也有悖于交强险的设立初衷。另外，即使是保险条款中明确规定了非医保用药不予赔付，也应当认定为无效，因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任，而且在购买交强险和商业险时，保险人往往不会对该条款额外提请投保人注意，导致投保人在听到保险人不赔付非医保用药费用的说法时也是一头雾水。

　　第二，保险人不承担非医保用药费用，显然损害了投保人的利益。投保人购买了交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分散风险。简单地讲，每年保费的投入就是为了在发生交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担这个风险。交通事故中医药费用是笔大的开支，保险公司在医药费用方面能分担多少，也是投保人最关心的项目之一。而保险公司在核减了非医保用药费用后，其赔付负担减轻了，而投保人却要自己承担所谓的非医保用药费用，这对投保人显然是不公平的。

　　第三，从受害者的角度来看，作为受害者，其在被抢救或者是治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。即使在某些情况下其可以向医生提出用药的建议，但最终治疗用药的决定权仍然在于医疗机构，而非受害者所能控制，如果让受害者为非医保用药费用买单，显然是损害了受害者的利益，对受害者来说也是不公平的。而且，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，该条并没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。

　　第四，从医疗机构的角度来说，根据“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”的第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”。从这一角度出发，似乎医疗机构在对道路交通事故受伤人员治疗过程中使用非医保用药是不符合规定的。但是，考虑到在实践中，医保用药目录更新速度较慢，而有些在抢救和治疗过程中必须用到的药或者是特效药品并不属于医保用药。人命关天，救人为大，医生在这种时候首要应该考虑的是怎样救死扶伤，而不应该是哪些属于医保用药。如果由医疗机构承担非医保用药的费用，势必造成医疗机构在治疗过程中因害怕承担责任而畏手畏脚，后果将是不堪设想的。

　　因此，笔者认为，在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，保险人除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品，或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系，否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。此外，从更深的层面来讲，笔者建议，应当对《机动车交通事故责任强制保险条款》中的相关规定进行修改，废除对医保用药和非医保用药费用区别赔付的做法，按照受害者实际花费的医疗费用统一进行赔付；而卫生部也应适当考虑对《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》中的相关规定进行修改。在道路交通事故受害者的抢救和治疗过程中，只在医保范围内用药显然是不合理的，更不符合“以人为本”原则，对该条进行合理地修改，既符合实际，也能够督促保险公司认真履行赔偿义务，维护受害者和投保人的合法权益。